ข้อมูลผู้เอาประกันภัย
ชื่อ : นามสกุล :
เลขบัตรประชาชน : เพศ : ชาย  หญิง  (ตามบัตรประชาชน)
วันเกิด : อายุ :  ปี  (15-70 ปี เท่านั้น)
ที่อยู่ เลขที่ : ถนน :
แขวง : เขต :
จังหวัด : รหัสไปรษณีย์ :
อีเมล : มือถือ :
 
รายละเอียดการประกันภัยทรัพย์สิน
1. สถานที่ตั้งทรัพย์สินที่ขอเอาประกันภัย
สถานที่ตั้งทรัพย์สินเหมือนที่อยู่ของผู้เอาประกันภัย
เลขที่ : ถนน :
แขวง : เขต :
จังหวัด : รหัสไปรษณีย์ :
โทรศัพท์ :
 
2. สถานที่เอาประกันภัยเป็นที่อยู่อาศัย
บ้านเดี่ยว    ทาวเฮ้าส์/อาคารพาณิชย์    คอนโดมิเนียม/อพาร์ทเม้นท์
 
3. ผู้ขอเอาประกันภัย
เจ้าของตัวอาคาร    ผู้เช่า
 
4. จำนวนเงินจำกัดความรับผิด
ความคุ้มครอง จำนวนเงินเอาประกันภัย
แผน 1 แผน 2
คุ้มครองเฉพาะทรัพย์สินภายในสิ่งปลูกสร้าง ไฟไหม้ ฟ้าผ่า ระเบิด ภัยจากการเฉี่ยวและหรือการชนของยานพาหนะ(ไม่รวมถึงอากาศยาน)ภัยจากอากาศยาน และภัยเนื่องจากน้ำ (ไม่รวมถึงภัยน้ำท่วม) 100,000.- 300,000.-
กลุ่มภัยธรรมชาติ(ภัยจากลมพายุ ภัยจากน้ำท่วม ภัยจากแผ่นดินไหว หรือภูเขาไฟระเบิด หรือคลื่นใต้น้ำ หรือสึนามิ ภัยจากลูกเห็บ) 20,000.- 20,000.-
การถูกลักทรัพย์ที่ปรากฏร่องรอยการงัดแงะ การชิงทรัพย์ หรือการปล้นทรัพย์ - 5,000.-
ความเสียหายต่อตัวอาคาร อันเกิดจากการกระทำการถูกลักทรัพย์ที่ปรากฏร่องรอยการงัดแงะ การชิงทรัพย์ หรือการปล้นทรัพย์ 5,000.- 5,000.-
การประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล กรณีเสียชีวิตสูญเสียอวัยวะ สายตา และทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง 50,000.- 100,000.-
เบี้ยประกันภัย (รวมภาษีและอากร)
ระยะเวลาความคุ้มครอง 7 วัน 129.- 229.-
ระยะเวลาความคุ้มครอง 1 ปี 730.- 1,100.-
หมายเหตุ :
ภายใต้แผนความคุ้มครองนี้ จะให้ความคุ้มครองในช่วงระยะเวลาที่เอาประกันภัย ไม่เกิน 1 ฉบับ ต่อ 1 สถานที่เอาประกันภัย
มีความประสงค์ที่จะขอทำประกันภัยระยะเวลาคุ้มครอง
เริ่มต้นวันที่ : 
สิ้นสุดวันที่ :   เวลา 16:30 น.
 
5. ท่านต้องการได้รับความคุ้มครองสำหรับสิ่งปลูกสร้าง (ไม่รวมฐานราก)
ต้องการ   จำนวนเงินเอาประกัน :   บาท   เบี้ยประกันภัยเพิ่ม :   บาท
ไม่ต้องการ
 
6. รายละเอียดการประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล
ผู้รับประโยชน์ของผู้เอาประกันภัย
ชื่อ : นามสกุล :
ความสัมพันธ์ :
 
สมาชิกในครอบครัวผู้เอาประกันภัย
# ชื่อ-สกุล สมาชิกในครอบครัว
ของผู้เอาประกันภัย
อายุ จำนวนเงิน
เอาประกันภัย
ชื่อ-สกุล ผู้รับประโยชน์ ความสัมพันธ์
1
2
รวมเป็นเงินทั้งสิ้น  บาท
 
7.ท่านมีกรมธรรม์อัคคีภัยไว้กับบริษัทอื่นหรือไม่
มี  บริษัท    ไม่มี
 
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ถ้อยแถลงข้างต้นเป็นความจริง และขอยืนยันว่าข้าพเจ้า/สมาชิกมีสุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์ทุกประการ
ไม่มีส่วนหนึ่งส่วนในของร่างกายที่พิการหรือทุพพลภาพ และให้ถือว่าเป็นส่วนหนึ่ง
ของสัญญาประกันภัยระหว่างข้าพเจ้ากับบริษัทฯ
 
 ผู้ขอเอาประกันภัย
วันที่  /  /

คำเตือนของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
ผู้เอาประกันภัยต้องตอบคำถามในใบคำขอเอาประกันภัยตามความเป็นจริงทุกประการ การปกปิดข้อเท็จจริงใด ๆ
อาจเป็นเหตุให้บริษัทผู้รับประกันภัยปฏิเสธการจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865